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初診掛號(hào)單

初診掛號(hào)單

網(wǎng)路掛號(hào)內(nèi)容

預(yù)約日期：113-10-01

看診時(shí)段：下午診

掛號(hào)科別：家醫(yī)科

看診診間：15診

醫(yī)師姓名：李龍騰

看診時(shí)間：1330-1630

患者基本資料

姓名

身份證字號(hào) / 居留證號(hào)

性別

出生日期

抽菸

檳榔

電子信箱

聯(lián)絡(luò)地址

戶籍地址

過敏

血型

婚姻

職業(yè)

身高

公分

體重

公斤

緊急聯(lián)絡(luò)人姓名

緊急聯(lián)絡(luò)人電話

緊急聯(lián)絡(luò)人關(guān)係

備註

聯(lián)絡(luò)電話

驗(yàn)證碼

驗(yàn)證碼

重新整理

取消掛號(hào)

※ 如正在服用其他藥品（包括保健食品、維他命等）或曾有藥物過敏情形發(fā)生請於看診時(shí)將正在服用的藥物明細(xì)及藥物過敏情形告知醫(yī)師。

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