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初診掛號單

初診掛號單

網(wǎng)路掛號內(nèi)容

預(yù)約日期：113-09-30

看診時段：晚診

掛號科別：家醫(yī)科

看診診間：1B

醫(yī)師姓名：盧泰華

看診時間：1800-2100

患者基本資料

姓名

身份證字號 / 居留證號

性別

出生日期

抽菸

檳榔

電子信箱

聯(lián)絡(luò)地址

戶籍地址

過敏

血型

婚姻

職業(yè)

身高

公分

體重

公斤

緊急聯(lián)絡(luò)人姓名

緊急聯(lián)絡(luò)人電話

緊急聯(lián)絡(luò)人關(guān)係

備註

聯(lián)絡(luò)電話

驗證碼

驗證碼

重新整理

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※ 如正在服用其他藥品（包括保健食品、維他命等）或曾有藥物過敏情形發(fā)生請於看診時將正在服用的藥物明細及藥物過敏情形告知醫(yī)師。

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